红细胞寿命测定在血液系统疾病中的临床应用中国专家共识

　　红细胞寿命测定在血液系统疾病中的临床应用中国专家共识于2019年08月13日在中华医学杂志第99卷第30期正式发表。该共识对红细胞寿命测定的不同数值意义进行了解读，制定了解读规范。具体内容如下

　　01 引言

　　红细胞寿命（red blood celllife span, RBCS）是指红细胞自骨髓释放至外周血中的存活时间。生理状态下，红细胞的生成和破坏呈动态平衡，健康成年人RBCS平均115（70～140）d。病理状态下，无论何种机制介导的红细胞破坏增多（即溶血），均可导致RBCS缩短，红细胞破坏超过骨髓代偿增生时，即导致贫血。临床现已有反映红细胞破坏增多的实验室指标（如镜检红细胞碎片增多、血浆结合珠蛋白降低、游离血红蛋白升高、血红蛋白尿、含铁血黄素尿、血清未结合胆红素增高、乳酸脱氢酶水平升高等）和因溶血导致骨髓红系代偿性增生的实验室指标（如骨髓红系比例升高、网织红细胞增多等），但上述指标受影响因素较多，灵敏度和特异度不高[1-2]，溶血早期或轻度不典型时无法及时、准确判定。RBCS是反映红细胞被破坏的最早、最直接指标，准确的RBCS检测是溶血判定的金标准，因此RBCS检测对溶血的临床诊断和溶血程度的鉴别诊断具有重要价值。

　　探索RBCS测定方法已百余年，目前公认的RBCS检测技术主要是核素标记法、生物素标记法和CO呼气试验法，这些检测技术原理、方法及适应对象均有不同，但其RBCS的检测结果及其判断是相同的[3-7]。RBCS在不同个体间和同一个体在一天内不同时间的差异波动均较大[8]，这对检测结果准确解读带来不便。为规范RBCS检测技术及检测结果准确解读，使其更好地服务于临床，参考国内外RBCS测定相关文献，中华医学会血液学分会红细胞（贫血）学组组织有关专家共同制定RBCS测定在血液系统疾病中临床应用的中国专家共识。

　　02 RBCS测定方法

　　自1919年Winfred Ashby首次采用差异凝集试验法正确测出RBCS以来，现有可用于临床RBCS检测方法可分为两类：第一类是红细胞标记测试法，包括同龄期红细胞标记测试（cohort label）和全龄期红细胞标记测试（population label），前者利用15N-甘氨酸或放射性核素59Fe等掺入血红蛋白合成而标记骨髓中新生红细胞，测定循环血液中示踪剂从出现到消失的时间即是红细胞的存活时间，亦即RBCS，后者通过51Cr、32P或生物素等与细胞膜牢固结合，直接标记循环血液中从新生到衰老所有龄期的红细胞，继而通过测定血液中标记物的消失速率算出红细胞的存活时间；红细胞标记法根据标记物不同又可分为核素标记（isotope label）和荧光生物素标记（biotin label）法[4-5,8-9]。第二类是根据血红蛋白更新速率测算，如CO呼气试验等。其原理是人体血红蛋白降解过程中血红素可产生CO，肺是内源性CO排除的唯一通道。约86%的内源性CO来自血红素降解，而血红素中的85%又来自红细胞破坏后血红蛋白降解过程，故总体上约70%的呼气内源性CO来自于红细胞降解。所以，在排除外源干扰的前提下，肺的CO排泄率可推算RBCS值。

　　51Cr或32P等放射性同位素标记法敏感、特异，结果准确。全龄期红细胞标记法中，51Cr标记法被视作“金标准”并应用于临床，但测量一次RBCS需耗时近一个月且有辐射风险；荧光生物素标记法有过敏风险和诱导抗生物素抗体产生风险，且完成一次测量也耗时需近一个月；同龄期红细胞标记法中以15N-甘氨酸标记法用得最多，虽然该方法没有辐射风险和过敏风险，但耗时比全龄期标记法甚至更长。鉴于全程示踪剂检测耗时太久，临床一般采取半生存期测定法，约需10天至近一个月，而且标记测定法只适用机体红细胞生成与破坏速度稳定时期，动态变化时不适用。故标记测定法只适用基础研究，难以临床常规开展。

　　CO呼气试验法可分为重复呼吸式CO呼气试验法和开放呼气式CO呼气试验法。重复呼吸式CO呼气试验法需要戴头套、操作复杂、受试者体验差，在临床上很少用，开放呼气式CO呼气试验法无需戴头套、操作简便、受试者“一气呵成”，快捷准确，且可动态检测RBCS。目前已被美国儿科学会和中华医学会推荐为新生儿临床有无溶血、高胆红素血症诊断的检测手段[9,10]。（见表1）

　　20世纪60年代初期我国建立了51Cr标记测定红细胞寿命的方法，并将其作为了解溶血程度、发现不典型溶血的可靠指标[11]。因该方法测量周期太长，有放射性风险，基础研究及临床应用均不方便，仅少数医院开展过。国内科技工作者经过不懈努力研制出能直接测定呼气内源性CO的呼气试验检测设备，操作流程极大简化，方便快捷，结果稳定、准确，是目前唯一适应临床大规模开展的常规检测RBCS的方法[12-15]。本共识推荐开放呼气式CO呼气试验法作为临床RBCS测定方法。同时为规范该技术的标准操作，制定以下统一检测操作规范。

　　操作规范：清晨起床后至上午12点前采气，采气前应处于空腹状态，采气操作按规范步骤执行。受试者采气前一周内未输红细胞，24小时内不能主动或被动吸烟，无剧烈运动。

　　检测值判断注意事项：CO呼气试验法检测的RBCS值反映采气前2-4h的红细胞破坏情况，在生理状态稳定情况下，此动态值即等于稳态值，因此CO呼气试验在动态和稳态情况下均可测定RBCS。消化道出血、剧烈运动、熬夜、感染、可造成红细胞破坏一过性增加，即红细胞寿命一过性缩短，服用某些药物会使短期内红细胞破坏速率不稳定，咨询、了解受试者试验前的生理、病理状况及服药情况，便于对RBCS变化原因做综合判断。

　　03 RBCS测定结果解读

　　1. 正常参考值推荐：应用51Cr标记法测定正常人RBCS，综述国外报道的RBCS正常值平均为115天、范围为70~140天[12]，国内学者研究结果为正常值半减期T1/2 = 26天（对应RBCS值120天），CO呼气试验法正常人RBCS平均值为126天、95%置信区间为75～177天[13]。国内外报道的非溶血组的RBCS正常平均值分别为115天、120天、126天，RBCS正常值下限分别为70天[12]、66天[11]、75天[13]，国内外的正常平均值和正常范围下限在误差范围内均相符合，非溶血组的RBCS值的95%置信区间在标准误差范围内相符合。因此本共识推荐RBCS正常值为120天，范围为70～140天。

　　2. RBCS测定值与溶血判断：国内应用51Cr标记法检测RBCS显示，RBCS的半减期T1/2 ＜20天（对应RBCS值66天）为溶血、半减期T1/2 ＜17天（对应RBCS值49天）为较重溶血[11]；国内CO呼气试验法测定RBCS的结果表明:非溶血组的（x±1.96s）的下限值为75天，溶血组的（x±1.96s）上限值为57天、（x±s)的上限值为43天。结合文献[11-15]推荐RBCS测定值判定：RBCS测定值为50～70天，提示有溶血；RBCS测定值<50天可确诊溶血发作，且RBCS测定值越小，溶血越重。

　　需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则，结合其它指标如个体动态血红蛋白水平及RBCS监测值、溶血其它指标（游离血红蛋白、结合珠蛋白水平，乳酸脱氢酶等）综合判定。

　　04 血液系统疾病中的临床应用

　　1. 溶血的诊断及鉴别诊断：溶血不是一个独立疾病，任何原因引起溶血都表现为RBCS测定值缩短，RBCS缩短是反映溶血最直接、最可靠的指标，亦可定量反映溶血程度。尤其动态定量检测同一患者RBCS值对临床判定溶血及溶血程度有更大指导价值。适用于各种疾病合并贫血的诊断及鉴别诊断：如严重感染、自身免疫紊乱、恶性肿瘤等合并贫血、药物（如利巴韦林、抗肿瘤化疗药物等）相关贫血、治疗（如放射治疗、血液透析、心脏瓣膜置换等）相关贫血等[15,16]，若RBCS测定值<50 d，提示溶血是介导此类疾病贫血发生的主要机制。

　　2. 完善贫血发病机制的研究：贫血临床上最常见，贫血发生时有无同时合并溶血，目前尚缺乏灵敏、精确实验室检测技术来判断。CO呼气试验快速检测RBCS可直接早期反映有无溶血及其严重程度。灵敏的RBCS测定辅助临床解决鉴别贫血发病机制中的不显著亚临床溶血状态，有助于指导治疗，如再生障碍性贫血、肾性贫血、噬血细胞综合征贫血、骨髓增生异常综合征贫血、淋巴瘤贫血、白血病贫血、炎症性贫血等[17-23]。若RBCS测定值<50 d，提示溶血参与此类疾病进展，治疗措施要兼顾控制溶血发生会取得更好疗效。

　　3.孤立性高胆红素血症鉴别诊断：孤立性高胆红素血症临床常见，如何鉴别之源于肝病（如Gilbert综合征）或溶血是临床实践中棘手问题之一[24-25]。现有反映溶血的检测指标不能早期灵敏提示不典型的轻微溶血，RBCS测定为其鉴别诊断提供了可靠的实验室依据，可助之尽早明确诊断。

　　4. 溶血性疾病疗效判断及早期预测复发RBCS可作为抗溶血治疗疗效观察的重要指标，尤其动态检测同一患者的RBCS，较目前其他指标可以早期反映溶血发生及程度。适用于溶贫治疗期间的疗效评估、溶血复发的早期识别等。总之，正确检测RBCS，有利于深入开展红细胞疾病的基础及临床研究。

　　执笔者 ：王一浩（天津医科大学总医院血液科）

　　参与共识讨论的专家（按照姓氏笔画排序）：王化泉（天津医科大学总医院血液科）、王欣（山东省立医院血液科）、方美云（大连医科大学附属第一医院血液科）、王顺清（广州市第一人民医院血液科）、白洁（天津医科大学第二医院血液科）、付蓉（天津医科大学总医院血液科）、刘代红（解放军总医院血液科）、刘红（南通大学附属医院血液科）、孙自敏（安徽省立医院血液科）、刘启发（南方医科大学南方医院血液科）、刘欣（安徽省立医院血液科）、江明（新疆医科大学第一附属医院血液科）、刘卓刚（中国医科大学附属盛京医院血液科）、任金海（河北医科大学第二医院血液科）、刘容容（广西医科大学第一附属医院血液科）、刘清池（河北医科大学第一医院血液科）、刘辉（北京医院血液科）、李乃农（福建医科大学附属协和医院血液科）、 何广胜（江苏省人民医院血液科）、李文倩（青海省人民医院血液科）、佟红艳（浙江大学医学院附属第一医院血液科）、张连生（兰州大学第二医院血液科）、陈彤（上海复旦大学附属华山医院血液科）、张苏江（上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科）、李丽娟（天津医科大学总医院血液科）、邵宗鸿（天津医科大学总医院血液科）、杜欣（广东省人民医院血液科）、陈苗（北京协和医院血液科）、杨波（山西医科大学第二院血液科）、刘开彦（北京大学人民医院血液科）、吴俣（四川大学华西医院血液科）、宋强（山东大学齐鲁医院血液科）、李静（西安交通大学第一附属医院血液科）、吴德沛（苏州大学附属第一医院血液科）、李德鹏（徐州医科大学附属医院血液科）、李燕（新疆维吾尔自治区人民医院血液科）、李薇（吉林大学第一医院肿瘤中心）、孟凡凯（华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科）、郑以州（中国医学科学院血液病医院）、林圣云（浙江省中医院血液科）、林丽娥（海南省人民医院血液科）、金洁（浙江大学附属第一医院血液科）、罗建民（河北医科大学第二医院血液科）、苗瞄（苏州大学附属第一医院血液科）、林赠华（南通大学附属医院血液科）、姜中兴（郑州大学第一附属医院血液科）、侯明（山东大学齐鲁医院血液科）、施均（中国医学科学院血液病医院血液科）、赵明峰（天津市第一中心医院血液科）、胡建达（福建医科大学附属协和医院血液科）、胡亮钉（解放军总医院第五医学中心血液科）、洪梅（华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科）、高广勋（空军军医大学西京医院血液科）、贾晋松（北京大学人民医院血液科）、高晓宁（解放军总医院血液科）、常春康（上海市第六人民医院血液科）、黄晓军（北京大学人民医院血液科）、梁爱斌（上海市同济医院血液科）、曾云（昆明医科大学第一附属医院血液科）、韩冰（北京协和医院血液科）、董宝侠（空军军医大学西京医院血液科）、戴敏（南方医科大学南方医院血液科）

　　利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突摘要

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